保険会社が治療費打ち切りを打診してくる理由と対策

交通事故の被害に遭うと、加害者が加入している任意保険会社から治療費を受け取ることができます。

しかし、まだまだ痛みや不調が続いており治療を継続したいのにもかかわらず、保険会社から支払いを一方的に打ち切られるケースが少なくありません。

「酷い」と思われるかもしれませんが、実は、保険会社のこのような行為は違法ではありません。

では、何故相手方保険会社は治療費の支払いを打ち切るのでしょうか？
また、打ち切られてしまった場合、どのように対処すれば良いのでしょうか？

１．保険会社が打ち切りを打診してくる理由

被害者の代わりに治療費を病院に直接支払っている相手方の任意保険会社は、「完治（治癒）」または「症状固定（治療を継続してもそれ以上改善の見込みがない状態）」と判断した場合に、治療費の支払いを打ち切ってくることが多いです。

任意保険会社が治療費を病院へ直接支払ってくれるのは、保険会社の義務ではなく、あくまでサービスにすぎません。
治療を継続する必要がない、または治療をしても改善しないのであれば、これ以上治療を継続する理由がない（症状と治療に因果関係がなくなる）と考えるのです。

「完治」と「症状固定」は、被害者を直接診察している主治医が判断するのですが、保険会社によっては主治医の判断に関係なく打ち切りを打診してくるケースもあります。

では、打ち切りを打診してくる具体的な理由は何なのでしょうか？

(1) 支払う金額を抑えたい

まず、保険会社が支払う治療費をなるべく低く抑えることによって、会社の利益を少しでも多くする目的があります。

このように説明すると非情に感じられる方もいらっしゃるかもしれませんが、保険会社もあくまで営利目的で事業を運営しているため、これはある意味当然の対応だと言えます。

(2) 早く事件を解決させたい（早く示談したい）

出費を最低限に抑える以外に、なるべく早く解決したいという理由もあります。

保険会社は常に多数の案件を抱えていますから、交通事故一件あたりにかける時間と手間をなるべく少なくしたいのです。

２．打ち切り打診に関する正しい対応方法

では、実際に保険会社から治療費打ち切りを打診された場合、どのように対処すべきなのでしょうか？

(1) 医師の判断を仰いで治療継続を訴える

前述の通り、保険会社は「完治（治癒）」または「症状固定」と判断した場合に、治療費の支払いを打ち切ってくることがよくあります。

つまり、もし「そうではない」ということを、医学的根拠を提示した上でしっかり証明できれば、治療費の支払いを延長してもらえる可能性があるということです。

そのためには、主治医に痛みや不調が継続していることを説明し、まだ治療継続する必要があるかどうかを尋ねてみましょう。

交通事故後の症状は、本人にしかわからない痛みや不調があるものですから、遠慮せず正直に伝えましょう。いくら専門知識のある医師でも、本人が感じる痛みや不快感までを手に取るように正確に判断しきれるとは限りません。
治療の必要性を客観的に証明できれば、打ち切りの撤回をしてもらえる可能性があります。

具体的には、「今後治療を継続することで、回復する見込みがあるのか」「完治または症状固定するのは、いつ頃になりそうか」を主治医に聞いてみましょう。

より高い効果を期待できる方法としては、「医療照会」というものがあります。
これは、保険会社に対して「私の主治医に直接意見を聞いてください」と照会をお願いする制度のことです。主治医の意見をあなたが間接的に伝えるよりも、保険会社が納得しやすいでしょう。

(2) 弁護士に相談する

上記の対策をとっても治療費を打ち切られそうな場合には、早めに交通事故に強い弁護士に相談しましょう。
あなたが直接交渉するよりも、弁護士に交渉を一任した方が、治療費の支払いが延長される可能性が高くなります。

弁護士は法律の専門家ですから、「事故の状況」「ケガの内容」「主治医の意見」「過去の裁判例」などから総合的に判断して、あなたの代わりにきちんと法律的根拠を主張してくれます。

また、弁護士に煩雑な手続きを一任することで治療に専念でき、心身の負担も軽減されるはずです。

(3) 打ち切られてしまっても必要なら通院する

もし一方的に打ち切られてしまったとしても、まだ痛みを感じるのであれば、主治医が「症状固定になった」と判断するまでは、自己負担でも治療を継続することを検討しましょう。

途中で治療を止めてしまうと後遺症のリスクも生じますし、「自己負担であっても通院し続けた」という事実自体が、後で打ち切り後の治療費を請求する際に正当性を主張する根拠となるからです。

なお、一度健康保険で立替え払いをした治療費は、医学的見地から必要性が認められれば、立替え額の損害賠償金を請求することができます。

３．治療終了後も症状が残ったら

症状固定と診断されたものの後遺症が残った場合には、「後遺障害等級認定申請」をしましょう。後遺障害の認定を受けると、後遺障害慰謝料や逸失利益などのお金を請求することが可能となります。

後遺障害の認定を正確にしてもらうためにも、やはり継続的な通院が必要となります。一旦治療費を打ち切られても、主治医と相談しながら通院し続けましょう。

後遺障害の申請手続きとしては、まず主治医に頼んで「後遺障害診断書」を作成してもらいます。この診断書や他の検査結果などの資料をもとに損害保険料率算出機構（自賠責調査事務所） に「後遺障害等級認定の申請」を行ってください。
等級が認定されると、等級に応じた後遺障害慰謝料・遺失利益を受け取ることができます。

被害者自身がこの手続きを行う場合、 難易度が高く専門的知識を要するものなので、弁護士に早い段階から一任された方が良いでしょう。交通事故を中心に扱っている弁護士であれば、法律知識だけでなく、後遺障害認定の申請に必要な 医学的知識も身につけていることと思います。

[参考記事]

後遺障害認定の申請｜任意保険会社と弁護士のどちらに任せる？

４．まとめ

保険会社は、ケガが完治または症状固定していると判断した場合、治療費の支払いを一方的に打ち切ろうとすることがよくあります。
しかし、主治医を通して治療を継続するべき医学的根拠を主張できれば、打ち切りを撤回してもらえるかもしれません。

主治医に頼んで診断書を作成してもらうのがファースト・ステップですが、それでも保険会社が応じない場合には、弁護士に交渉を依頼してみましょう。

治療費打ち切りを打診されたら、弁護士が今後の対応についてアドバイスできます。万が一打ち切りが決定しても、後からその後の治療費を請求できるケースもあります。

他にも、弁護士は後遺症が残ってしまった場合の後遺障害認定など、交通事故案件について最後までサポートが可能です。
お困りの方は、ぜひ一度泉総合法律事務所の無料相談をご利用ください。